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  危重病醫學是一門新興的學科，在我國只有二十余年的發展歷史，但由于在搶救危重病人中的作用顯著，得到了迅速發展，特別是當發生突發性、災難性的事件，危重病員眾多的情況下，ICU更起到了舉足輕重的作用。去年在我國發生的嚴重急性呼吸窘迫綜合征（SARS）的流行，重癥病人達20％，廣東省正是由于重視了ICU的建設和管理，根據專家的意見，利用ICU作為搶救危重SARS 病人的場所，才使該病的病死率控制在3％以下。
      因此，ICU現在已經成為醫院現代化水平的標志，是衛生部評審醫院級別的標準之一。我院的ICU是在上世紀90年代初衛生部首批裝備的11所部屬醫學院校的附屬醫院之一，十余年來也得到了飛速發展，床位由初的4張增加至16張，應急情況下可增至21張；工作人員由十余人增加至三十余人；收治病人由約70人／年增加至約300人／年。但是目前危重病醫學在我國仍處于摸索發展階段，在學科的發展、建設、管理、教育等方面尚存在很多問題，本文總結了我們科室在發展過程中關于ICU的建設、管理等方面的經驗以及遇到的一些問題，與大家一起探討。

　　 一、ICU的組織管理模式

　　 ICU的隸屬關系問題是科室建設之初先遇到的問題，關于這個問題不能一概而論，應根據本醫院的規模、專科發展情況等決定。具體而言應解決好以下兩個問題。

　　 1、綜合ICU還是專科ICU

　　 傳統的臨床醫學把人體劃分成不同的器官或系統，根據不同的器官或系統劃分不同的專科，因此在臨床實踐中更注重本器官系統的病變；而危重病醫學更強調整體性，注重器官與器官之間的關系，認為人是一個整體，全身臟器的功能是互相聯系、互相影響的，而且危重階段病人終進入“共同通路”，面臨的問題往往具有一些共性．ICU建立的初衷也是把危重病人集中起來（無論原發病如何），使用先進的技術，集中精明強干的醫護人員，對患者進行動態監測、細致護理、加強治療。因此，綜合性ICU應該更符合危重病醫學的特點。相比專科ICU，綜合ICU有以下優點：

　　 1）容易集中人力物力，建立一個設備完善的ICU需要很高的投資，如果每個臨床科室均建立一個人員設備完善的專科ICU，需要投入極大的人力、物力、財力，不符合我國目前的經濟水平。而且建立過多的專科ICU，日常工作中沒有這么多的危重病人，造成設備閑置，資源浪費。以醫院有限的資金，與其建立多個設備不完善的專科ICU，不如重點投資建立一個高水平的綜合ICU，為各個科室服務。

　　 2）有利于業務水平的提高，專科ICU的醫生多為本專業的醫生輪流兼任，主要精力仍然放在鉆研本專業的業務知識上，思考問題很難跳出本專業的框框，當患者原發病或專科問題較突出而病情不很復雜時，有利于治療，但當患者的病情發展到涉及多臟器受損，全身情況惡化成為突出問題時，專科醫生就顯得知識不夠全面，力不從心。綜合ICU不屬于任何一個專科，醫生專職從事危重病醫學，專門研究處理危重病階段的臟器功能不全和衰竭問題，以及及多系統的全身問題的處理和支持，脫離了專科的局限，而且病人來源校廣，病種和數量較多，有利于醫生專業水平的提高和危重病醫學的發展。

　　 3）有利于科室的發展，綜合作為臨床一級科室，直接與醫療行政機關和各科室打交道，減少了辦事環節和層次；在科室建立之初，作為一個獨立的科室，便于爭取醫院具有扶持傾向蝗優惠政策，而不會損害其他科室的利益，這對科室的起步非常重要；醫護人員固定，是一個榮辱與共的整體，大家更關心科室的發展和命運。而專科ICU往往不是一級科室，管理層次多，受制約的因素多；沒有固定的醫生，人員流動性大，必然導致責任心不強，對ICU的興衰漠不關心。

　　 我院采取的是綜合ICU和專科ICU并存的方式，重點發展綜合ICU。各專科ICU只是在原來病房的基礎上增加了多功能生命體征監護儀，護理人員嚴重不足，沒有專職的ICU醫生，起不到加強醫療的作用，真正遇到危重病人，仍需轉入綜合ICU。目前，國內醫院也是以綜合性ICU為主，根據2002年的統計資料，綜合ICU約占1/3左右。隨著經濟的發展和危重病醫學專業的普及，大型綜合醫院還是應以發展綜合ICU為宜。

　　 2 封閉式管理還是開放式管理

　　 目前ICU的管理有封閉式、半封閉和開放式三種。封閉式管理絕大部分日常醫療工作由專職ICU醫生完成；開放式管理則不設ICU醫生，只有護理人員，病人仍由原主管醫生負責，半封式介于兩者之間，由ICU醫生和專科醫生共同管理患者。

　　 我們認為，封閉式管理更為合理。開放式管理實際類似于專開ICU，存在前述不足。封閉式管理由專職從事危重病專業的醫生全面、系統管理病人，從整體觀點為病人提供全身支持，為原發病的治療提供了機會。但ICU醫生不可能精通ICU中所涉及到的所有各專科知識，所以還應重視與其他科室的合作，復雜疑難的專科問題請相應科室會診，特別是一些診斷不明確的病人，有時還需組織院內多專業共同會診，但具體治療方案的制定還是由ICU醫生根據病人的整體情況制定。會診醫生只提出本專業的建議，醫囑由ICU醫生下，即使是原主管醫生，在病人進入 ICU后也無權隨意更改醫囑，以免治療方案混亂。但外科病人刀口拆線、引流管的拔除等手術問題仍由原主管醫生負責。

　　 二、科室醫護人員的組成

　　 ICU對醫護人員的數量和質量的要求都很高，護士總數與床位數比例為3~4：1，醫生與床位比例為1.5~2：1。但如果按要求配置醫護人員，除了支出增加，將來還會面臨人員的安置問題，特別是醫生，隨著年齡的增長和技術職稱的提高，ICU床位少，沒有門診等其他分流部門，將會面臨高職稱醫生的安置問題。我們采取的方法是固定與輪轉相結合，建立合理的年齡梯隊。我們雖然有16張病床，但固定的專職ICU醫生只有5人，主任醫師、副主任醫師各一人，主治醫師3人，人員的不足主要依靠輪轉醫生解決。我院實行住院醫師培訓制度，住院醫生入院以后需輪轉相關科室2~3年，ICU為必轉科室，其待遇由所屬科室負責。這樣既可以培養年輕醫師搶救危重病人的能力，普及危重病醫學知識，又可以解決ICU工作人員工足的問題。

　　 三、與其他科室的協調關系

　　 這一問題關系到ICU科室的生存。ICU沒有門診，病人主要由其他科室轉入。如果病人在ICU內外治療效果相似，專科醫生就沒有必要向ICU輸送病人。所以科室發展之初，需要樹立威信，這主要依靠專職醫生的努力打開局面，取得信任，如果開局不利，就有逐漸萎縮消亡的危險。特別現在醫院各科室大都實行經濟獨立核算，出于經濟因素考慮，有些科室不愿外轉病人，這時就需要醫院出面調節、扶持，制定一些特殊的優惠政策。我們科室在建立之初，成功搶救了幾例外科手術后的危重病人，解決了外科醫生的難題，樹立了很高的威信，得到了外科系統的大力支持，在醫院沒實行優惠政策的情況下，床位供不應求，由初的4張逐漸增加到現在的16張，而我們對其他科室的工作也是大力支持，會診、搶救危重病人隨叫隨到，在年終舉辦答謝會。
　　四，待遇問題
　　一個完善的ICU應具有多種先進的儀器設備，醫護人員數量多，因此運行起來成本很高，而目前我國國民的經濟收入低，相應的醫療收費低；而且ICU病人來源不穩定，床位利用率低，據統計中日友好醫院平時的床位利用率只有40～60％，也影響到科室的收入。而從事危重病醫學的醫護人員工作繁忙，精神壓力大，如果在待遇上沒有一定的提高，很難吸引人專心從事這一專業，所以對ICU不能像其他科室一樣實行全成本核算，以免打擊工作人員的積極性，而宜實行準成本核算或行政管理的模式。ICU體現醫院高醫療水平，是醫院綜合實力的體現，是挽救危重病人生命的場所，不能單純考慮經濟利益，還要考慮社會效益。
　　五、教育和培養問題
　　ICU是危重病醫學教育和實踐的臨床基地，我們科室承擔著全院的住院醫生培訓、研究生教學和實習、進修醫生學習等多項教學任務，很好的起到了普及推廣危重病醫學知識，培養了年輕醫師救治危重病人的能力。而危重病醫學本身又涉及了多學科的知識和技能，因此危重病學專業的醫生固定以前，需要輪轉內、外、麻醉等科室3年，學習相關專業的知識。科室內定期舉行業務講座，督促業務自修和更新，及時開展新的技術和操作，如床旁血濾、經皮氣管穿刺等新的診療技術，在我院都是由ICU先開展的。目前國內危重病醫學專業還沒有設置研究生學位，也沒有自己的培訓、考核和職稱晉升制度，這是急需解決的一個問題問。ICU內的醫生好能各自確立一個專業方向，既可以在業務上進行進一步的研究，幾個醫生會合起來就可以組織一個小型的會診；又可以出該專業的門診，解決以后的出路；還可以解決報考研究生、晉升職稱等問題。
　　六、完善規章制度，實行規范化管埋
　　ICU醫護人員眾多，工作繁忙瑣碎，儀器設備多樣，因此除了醫院設立的各種規章制度以外，還應該建立一些自己的規章制度，如：制定責任護士、值班護士、總務護士、護士長、護工、值班醫生、聽班醫生等各個崗位工作人員的職責．明確分工，責任到人，使各項工作忙而不亂；每臺儀器設備均建立使用、維修檔案，定時清潔調試，遇有故障及時報修，使機器隨時處于備用狀態建立探視制度，既可以減少交叉感染，又可以滿足病人及家屬的感情需要。通過制度的完善，實行規范化管理，使醫療護理工作規范化，程序化。
　　七、合理使用醫療資源
　　ICU昂貴的醫療設備，和隨之而來的高昂醫療費用，使人們一直都在思索：哪些病人能夠從中受益？如何合理地分配、利用這些醫療資源？

     目前，ICU收治病人的標準尚難以掌握。研究表明，ICU只能幫助那些病情中等或偏重的病人，對死亡可能不大或很大的病人，幾